Avaldatud: 03/30/2015
Märksõnad: diureetikumid, diureetikumid, löögid, osmootsed, köögiviljad.
Diureetikumid (diureetikumid) - ravimid, mis õpetavad kehast uriini sissetoomist. Põhiidee, mille aluseks on enamiku diureetikumide toimemehhanism, on naatriumiioonide uuesti imendumise katkestamine. Sel juhul eritub palju suurem kogus elektrolüüti, mis toob kaasa vee eritumise suurenemise, kuna organismis transporditakse seda peamiselt osmootse gradiendiga (vt uriinisüsteemi), mis on loodud naatriumioonidega.
Diureetikumide klassifikatsioon
Diureetikume esindavad järgmised rühmad:
- Osmootsed diureetikumid: mannitool, uurea.
- Süsinik-anhüdraasi inhibiitorid: atsetasoolamiid (diakarb).
- Loop-diureetikumid: furosemiid (lasix), etakrünhape (uregiit), bumetaniid, klopamiil (brinaldiks), torasemiid jne.
- Tiasiiddiureetikumid: hüdroklorotiasiid, tsüklometiasiid, kloortalidoon, indapamiid jne.
- Aldosterooni antagonistid: spironolaktoon (veroshpoon).
- Kaaliumi säästvad diureetikumid: amiloriid, triamtereen.
- Taimsed diureetikumid: horsetail rohi, lehtpuu lehed, bergeenia jne.
Diureetikumide farmakoloogilised omadused
Diureetikumidel on urineerimisel erinev mõju ja kestus, sõltuvalt füüsikalis-keemilistest omadustest ja toimemehhanismist.
Osmootsed diureetikumid: mannitool, uurea.
Osmootseid diureetikume kasutatakse peamiselt kiireloomulistes tingimustes: aju turse, kopsuturse, hüpertensiivne kriis jne. Neid ravimeid manustatakse suurtes annustes (umbes 30 g). Diureetilise toime mehhanism põhineb asjaolul, et mannitool ja karbamiid, mis sattuvad nefronisse, tekitavad suure osmootse rõhu, häirides seeläbi vee uuesti imendumist.
- Mannitool - 500 ml viaalid, mis sisaldavad 30 g kuivaineid; ampullid 200, 400 ja 500 ml, mis sisaldavad 15% ravimi lahust.
- Karbamiidipudelid 250 ja 500 ml, mis sisaldavad 30,45,60 ja 90 g kuivaineid.
Süsinik-anhüdraasi inhibiitorid: atsetasoolamiid (diakarb).
Selle ravimi toimemehhanism on üsna keeruline. Karboanhüdraasi ensüümi blokeerimisega katkestab atsetasoolamiid karbonhappe sünteesi proksimaalsetes tubulirakkudes. Selle tulemusena ei ole moodustunud vesinikprotoneid, mis on vajalikud Na2 / H2-soojusvaheti tööks, mis põhjustab naatriumi ja vee reabsorptsiooni proksimaalsete tubulite lõpus.
Diureetikumina kasutatakse atsetasoolamiidi harva, kuna sellel on suhteliselt nõrk diureetiline toime. Sellegipoolest on viimastel aastatel täheldatud mitmeid üsna spetsiifilisi näidustusi. Sellel on glaukoomi ravis kasulik terapeutiline toime. Seda efekti seletab asjaolu, et karboanhüdraas mängib silmasisese vedeliku moodustamisel teatud rolli, mille paranemine on üks glaukoomi põhjuseid. Selle ensüümi blokaad aitab vähendada silmasisese vedeliku sünteesi ja vähendab silmasisese rõhu vähenemist.
Lisaks on hiljutised uuringud näidanud, et atsetasoolamiid suudab leevendada kõrguse haigusnähte. Atsetolamiidi võime epilepsia kulgu hõlbustada, eriti lastel, on juba ammu teada, mis võimaldab seda ravimit kasutada selle haiguse kompleksravis.
- Diakarb-tabletid 0,25.
Loop-diureetikumid: furosemiid (lasix); etakrünhape (uregit); bumetaniid; Klopamil (Brinadix); torasemiid ja teised
Loop-diureetikumid on väga praktilised. Nende ravimite diureetilise toime mehhanism selles rühmas põhineb nende võimel inhibeerida Na2-K⁺-2C1ot-transporterit Henle'i silma paksus kasvavas osas, mille tulemuseks on kiire ja võimas diureetiline toime (kuni 15 liitrit päevas).
Näidustused on kiireloomulised seisundid, nagu äge aju turse, kopsuturse, südamepuudulikkus ja hüpertensioon, eriti ägenemise (hüpertensiivne kriis) ajal. Silmus-diureetikumide hüpotensiivset toimet määrab vereringe vähenemine veres ja naatriumi kontsentratsiooni vähenemine veres, mis suurendab veresoonte elastsust ja vähendab nende tundlikkust katehhoolamiinide (noradrenaliin ja adrenaliin) suhtes.
Siiski, vaatamata tugevale hüpotensiivsele toimele, on ebapraktiline kasutada hüpertensiivse haiguse pikaajaliseks raviks silma-diureetikume, kuna diureetilise toime kiire vähenemine (korduv süstimine on iseloomulik diureetilise toime olulisele nõrgenemisele), kompenseeriv vererõhu tõus, elektrolüütide tasakaaluhäired (hüpokaleemia, hüpokloreemia jne). ), pseudo-hüperparatüreoidismi (haigus, mille puhul paratüreoidhormooni produktsioon on suurenenud) tekkimise võimalikkuse t Analtsovi kaltsiumioonide reabsorptsioon.
- Furosemiidi tabletid 0,04; 2 ml ampullid, mis sisaldavad 1% ravimi lahust.
- Etakrünhappe tabletid 0,05; ampullid, mis sisaldavad etakrünhappe 0,05 naatriumsoola.
- Clopamide - tabletid 0,02.
Tiasiiddiureetikumid: hüdroklorotiasiid; tsüklometiasiid; kloortalidoon; indapamiid ja teised
Tiasiiddiureetikumid on ambulatoorses praktikas kõige levinum diureetikumide rühm. Nende ravimite toimemehhanism on Na2-C1⁻ transporteri blokeerimine distaalses tubulus. Selle tulemusena tekib üsna väljendunud diureetiline toime, mis erinevalt silmuse diureetikumide toimest püsib pikka aega. Selles suhtes on selle rühma ravimid kõige sobivamad diureetikumid kardiovaskulaarse süsteemi krooniliste haiguste pikaajaliseks raviks. Tiasiiddiureetikume kasutatakse laialdaselt mitmesugustes kombineeritud antihüpertensiivsetes ravimites.
Samal ajal on tiasiiddiureetikumide pikaajaline manustamine seotud mitmete üsna tõsiste kõrvaltoimetega. Peamine neist on kaaliumiioonide eritumine (kaaliumi ureetiline toime). Nagu näitavad aastate pikkused uuringud, milles osalesid eri riikide kliinikud, võib selline tegevus viia südametööde tüsistusteni, kuni nn äkilise südame surmani. Seetõttu tuleb tiasiidpreparaatide kasutamist kombineerida kaaliumi preparaatidega (kaaliumkloriid, panangiin jne) ja kaaliumi säästvate diureetikumidega.
Tiasiidide olulised kõrvaltoimed peaksid hõlmama ka diabetogeenset toimet, mis põhineb nende võimel aktiveerida kõhunäärme β-rakkudes kaaliumikanaleid, mis põhjustab insuliini tootmise vähenemist, samuti uraatide kontsentratsiooni suurenemist veres (hüperurikeemia).
- Hüdroklorotiasiidi tabletid 0,025 ja 0,1;
- Tsüklometiasiidi tabletid 0,0005;
- Kloortalidoon - tabletid 0,05;
- Indapamiidipillid 0,0025 võrra.
Aldosterooni antagonistid: spironolaktoon (veroshpoon).
Spironolaktooni toimemehhanism põhineb võimetel blokeerida aldosterooni retseptoreid distaalsetes tubulites, mille tulemusena ei avalda aldosteroon neerudele mingit mõju, naatriumi ja vee reabsorptsioon häirib ja tekib diureetiline toime. Spironolaktooni kasutatakse peamiselt kombinatsioonis tiasiid- ja silmus diureetikumidega, kuna see säilitab organismis kaaliumiioone.
Viimastel aastatel on spironolaktooni kliinilises kasutuses ilmnenud uus suundumus. Leiti, et müokardis leiduvate aldosterooni retseptorite blokeerimisega takistab see ravim efektiivselt südame remodelleerumist. See patoloogiline protsess aktiveeritakse pärast müokardiinfarkti ja selle eesmärgiks on ülejäänud lihaskiudude sidekoe asendamine. On tõestatud, et spironolaktooni kasutamine kombineeritud ravi osana vähendab suremust 5% 5 aasta jooksul pärast müokardiinfarkti.
Ravimi teistest omadustest on teada, et see blokeerib androgeenseid (testosterooni) retseptoreid, millega seoses võivad mõned mehed areneda günekomastia ja impotentsuse all. Naistel kasutatakse seda ravimitugevust edukalt mitmesuguste hüperandrogeensuste (suurenenud testosterooni taseme põhjustatud haiguste), sealhulgas hirsutismi, hüpertrikoosi, polütsüstilise munasarjahaiguse jne ravis.
- Spironolaktoon - tabletid 0,025 ja 0,1.
Kaaliumi säästvad diureetikumid: amiloriid, triamtereen.
Nende diureetikumide toimemehhanism on nende võime blokeerida distaalse tuubi otsas paiknev Na2K2-soojusvaheti ja kogumistorude algus. Selle rühma ravimitel on suhteliselt nõrk diureetiline toime. Nende ravimite peamine omadus on võime säilitada kehas kaaliumiioone, mistõttu on nende nimi seotud.
Kaaliumi säästvaid diureetikume kasutatakse peamiselt kombinatsioonis tiasiiddiureetikumidega, et vältida viimaste hüpokaleemilist toimet.
- Triamteren - kapslid 0,05.
Taimsed diureetikumid: mädarõika rohi, lehtpuu ja karusmarja lehed, talvel söövad rohud, bergeenialehed jne.
Neil fondidel on mõõdukas diureetiline toime, mis areneb järk-järgult. Taimsete diureetikumide toimemehhanism põhineb kõige sagedamini glomerulaarfiltratsiooni suurenemisel. Reeglina kombineeritakse diureetiline toime antimikroobse ainega (võimalik, et selle tulemusena tekkinud hüdrokinoon), mis võimaldab neid edukalt kasutada kuseteede mikroobide haiguste ravis.
Taimseid diureetikume kasutatakse infusioonidena, kääritatuna. Kaasa arvatud paljud ravimtaimede tasud.
Allikad:
1. Loengud farmakoloogias kõrghariduse ja farmaatsiahariduse alal / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Kirjastus Spektr, 2014.
2. Farmakoloogia koos preparaadiga / Gayevy MD, Petrov VI, Gaevaya LM, Davydov VS, - Moskva: ICC märts 2007.
Saidi lehekülgedel avaldatud teave ei ole isehooldusjuhend.
Haiguste avastamise või neile kahtluste korral pöörduge arsti poole.
Farmakoloogiline rühm - Diureetikumid
Alarühma ettevalmistused on välistatud. Luba
Kirjeldus
Diureetikumid või diureetikumid on ained, mis suurendavad uriini eritumist ja vähendavad vedelikusisaldust kudedes ja keha õõnsustes. Diureetikumide põhjustatud suurenenud urineerimine on seotud nende spetsiifilise toimega neerudele, mis on peamiselt naatriumioonide imendumise pärssimine neerutorudes, millega kaasneb vee taandumise vähenemine. Oluliselt vähem oluline on filtreerimise parandamine glomerulites.
Diureetikume esindavad peamiselt järgmised rühmad:
a) diureetikumide "silmus" ja toimides Henle'i koore segmendi silmus;
b) kaaliumi säästvad diureetikumid;
Diureetikumidel on urineerimise kestusele ja kestusele erinev mõju, mis sõltub nende füüsikalis-keemilistest omadustest, toimemehhanismist ja lokaliseerimisest (nefroni erinevad osad).
Kõige võimsamad olemasolevad diureetikumid on "loopback". Keemilise struktuuri järgi on need sulfamoüülantraniilse ja diklorofenoksüäädikhappe derivaadid (furosemiid, bumetaniid, etakrünhape jne). Loop-diureetikumid on aktiivsed kogu nefrontsükli (Henle'i silmus) kasvavas osas ja pärsivad teravalt kloori ja naatriumiioonide taandumist; ka kaaliumiioonide vabanemine suureneb.
Väga efektiivsed diureetikumid hõlmavad tiasiide, bensotiadiasiini derivaate (hüdroklorotiasiidi, tsüklopentiasiidi jne). Nende toime areneb peamiselt nefrontsükli kortikaalses segmendis, kus katioonide (naatriumi ja kaaliumi) imendumine on blokeeritud. Neile on iseloomulik hüpokaleemia, mõnikord väga ohtlik.
Nii silmusdiureetikume kui ka bensotiadiasiine kasutatakse hüpertensiooni ja kroonilise südamepuudulikkuse ravis. Diureesi suurenemine vähendab vastavalt BCC-d, selle veeniline tagasipöördumine südamesse ja südamelihase koormus, vähendavad kopsude ummikuid. Lisaks lõdvendavad tiasiidid otse veresoonte seina: arterioolide rakumembraanide ainevahetusprotsessid muutuvad, eriti väheneb naatriumioonide kontsentratsioon, mis põhjustab paistetuste vähenemist ja veresoonte perifeerse resistentsuse vähenemist. Tiasiidide mõju all muutub veresoonte süsteemi reaktiivsus, väheneb vastus vasokonstriktoritele (adrenaliin jne) ja depressiooni vastus ganglioblokiruyuschie'le tähendab suurenemist.
Kaaliumi säästvad diureetikumid suurendavad ka naatriumioonide vabanemist, kuid samal ajal vähendavad kaaliumiioonide vabanemist. Nad töötavad distaalsete tubulite piirkonnas, kus naatrium- ja kaaliumioonid vahetuvad. Efekti tugevuse ja kestuse tõttu on need oluliselt madalamad kui "loopback", kuid ei põhjusta hüpokaleemiat. Selle ravimirühma peamised esindajad - spironolaktoon, triamtereen - erinevad toimemehhanismi poolest. Spironolaktoon on aldosterooni antagonist ja selle terapeutiline aktiivsus on suurem, seda suurem on aldosterooni tase ja tootmine organismis. Triamtereen ei ole aldosterooni antagonist, selle ravimi mõju all väheneb distaalsete tubulite epiteelse epiteelirakkude permeaablus naatriumioonide suhtes; viimane jääb tubuli luumenisse ja säilitab vee, mis viib diureesi suurenemiseni.
Osmodiureetilise rühma ravimid on ainsad, mis ei blokeeri urineerimist. Filtreeritud, suurendavad nad „primaarse uriini” (glomerulaarfiltraadi) osmootset rõhku, mis takistab vee imendumist proksimaalsesse tubulisse. Kõige aktiivsemaid osmootseid diureetikume (mannitool jne) kasutatakse selleks, et põhjustada sunnitud diureesi ägeda mürgistuse (barbituraadid, salitsülaadid jne), ägeda neerupuudulikkuse, samuti ägeda südamepuudulikkuse korral patsientidel, kellel on vähenenud neerufiltratsioon. Dehüdrateerivate ainetena määratakse need aju paistetuseks.
Karboanhüdraasi inhibiitorite (vt ensüümid ja anti-ensüümid) kasutamine diureetikumidena on tingitud selle ensüümi aktiivsuse pärssimisest neerudes (peamiselt proksimaalsetes neerutorudes). Selle tulemusena väheneb süsinikhappe moodustumine ja sellele järgnev dissotsiatsioon, väheneb bikarbonaadi ioonide ja Na + ioonide reabsorptsioon tubuleepiteeli poolt ja vee eritumine oluliselt suureneb (diurees suureneb). See suurendab uriini ja kompenseeriva pH-d, vastuseks H + ioonide viivitusele, suurendab K + ioonide vahetus sekretsiooni. Lisaks väheneb ammooniumi ja kloori eritumine, tekib hüperkloreemiline atsidoos, mille taustal ravim lakkab.
Klassifikatsioon diureetikumide farmakoloogia
Diureetikume (diureetikume) kasutatakse peamiselt:
1) ödeemi (südamepuudulikkuse, neeruhaigusega) vähendamiseks, t
2) vererõhu alandamiseks hüpertensioonis, t
3) mürgistuse korral mürgiste ainete eemaldamiseks kehast.
Turse võib tekkida südamepuudulikkuse, neeruhaiguse ja mitmete teiste patoloogiliste seisundite korral. Enamikul juhtudel on turse seotud naatriumi hilinemisega. Na + ioonid on osmootselt väga aktiivsed; Ekstratsellulaarse vedeliku osmootset rõhku määrab peamiselt Na + ioonide sisaldus. Seetõttu on ödeemi vähendamiseks vajalik kõigepealt eemaldada kehast Na + liig. See on täpselt nii, kuidas diureetikumid toimivad ödeemil.
Arteriaalne hüpertensioon võib olla seotud ka naatriumi retentsiooniga organismis. Na + ioonide sisalduse suurenemine veresoonte silelihastes katkestab Na + / Ca2 + -vahetaja funktsiooni (sisend 3 Na + ja väljund 1 Ca 2+): Na + ioonid ei sisene rakku ja Ca 2+ ioonid ei jäta rakke. Ca 2+ sisaldus veresoonte silelihases suureneb; Ca2 + -kalmoduliini kompleks stimuleerib müosiini kerge ahela kinaasi; müosiini fosforüülitud kerged ahelad reageerivad aktiiniga; veresoonte silelihaste kokkutõmbumine; laevad on kitsendatud. See viib vererõhu tõusuni. Diureetikumid, mida kasutatakse antihüpertensiivsete ainetena, eritavad üle Na +; Na + sisaldus veresoonte silelihases väheneb. See toob kaasa veresoonte laienemise ja vererõhu languse.
Kui mürgistatakse mürgiste ainetega, mis erituvad neerude kaudu, vähemalt osaliselt, muutumatuna, kasutatakse kiirendatud diureesi meetodit nende ainete organismist eemaldamise kiirendamiseks. Intravenoosselt süstiti 1-2l isotoonilist lahust ("veekogus") ja seejärel määrake väga tõhus diureetikum. Diureesi mõõdetakse ja isotoonilise lahuse sisseviimist jätkatakse samal kiirusel, milles vedelik kehast eemaldatakse. Mürgine aine eritub organismist koos vedelikuga. Sel juhul kasutatakse diureetikumide vett vee eraldamiseks.
Seega kasutatakse meditsiinipraktikas peamiselt diureetikumide võimet eemaldada kehast Na + ja vett.
Diureetikumid suurendavad Na + ja vee eritumist neerutorude tagasitõmbamise (reabsorptsiooni) rikkumise tõttu. Enamik diureetikume häirivad peamiselt Na + ioonide uuesti imendumist ja vee sekundaarset imendumist. Osmootsed diureetikumid häirivad peamiselt vee uuesti imendumist ja Na + ioonide sekundaarset imendumist.
Neerude peamine struktuuriüksus on nefron (joonis 46). Vereplasma filtreeritakse läbi glomerulaarsete kapillaaride endoteeli rakuliste ruumide. Filtraat siseneb nefronkanalitesse, kus 99% filtraadist on uuesti imendunud (uuesti imendumine).
Na + ja vee organismist eritumise suurendamiseks on kõige soovitatav vähendada nende imendumist.
Proksimaalses tubulites imenduvad Na +, С I-ioonid ja nendega seotud vesi; filtraadi osmootne rõhk jääb samaks nagu vereplasma osmootne rõhk. Henle'i silmuse laskuvas osas imendub ainult vesi; suureneb filtraadi osmootne rõhk. Henle'i silmuse tõusva osa paksus segmendis esineb Na +, K +, 2CI -, samuti Ca2 + ja Mg2+, ühine uuesti imendumine (cotransport); vesi selles osas ei imendu uuesti ja filtraadi osmootne rõhk väheneb.
Distaalsete tuubide algosas on Na + ja C1 - imendunud; vesi ei imendu uuesti, filtraadi lahjendus on veelgi suurem (seetõttu nimetatakse seda sektsiooni „jaotavaks segmendiks”).
Distaalsete tuubide viimases osas ja kogumistorude kooreosas on Na + reabsorptsioon seotud K + ioonide sekretsiooniga (tubulite luumenisse vabanemine). Mida rohkem on Na + ioonid, seda rohkem K + vabaneb (joonis 47). See protsess stimuleerib neerupealise koore - aldosterooni hormooni.
Distaalse distaalse tuubi rakkude epiteelis on baso-lateraalne membraan Na + ioonidele mitteläbilaskev ja selle membraanipotentsiaal on ligikaudu -75 mV. Apikaalne membraan (mis puutub tubulite luumenisse) on Na + ioonidele läbilaskev; Na + ioonid sisenevad epiteeli rakkudesse ja apikaalse membraani potentsiaal väheneb umbes -60 mV-ni. Na + ioonid eemaldatakse rakust basolateraalse membraani Na +, K + -ATPaasiga.
K + ioonide kontsentratsioon rakus on oluliselt kõrgem kui rakuvälises ruumis. K + ioonid sekreteeritakse (sekreteeritakse) apikaalse membraani kaudu tubulide luumenisse transepiteelse potentsiaaliga (erinevus basolateraalse ja apikaalse membraani potentsiaali vahel). Mida rohkem on Na + uuesti imendunud, seda väiksem on apikaalse membraani potentsiaal, seda suurem on transepiteelne potentsiaal ja mida suurem on K + sekretsioon. Samamoodi suureneb distaalsetes tubulites Mg2 + sekretsioon.
Kogumistorudes on hüpofüüsi tagumise hormooni hormooni mõjul vasopressiin (antidiureetiline hormoon) uuesti imendunud. Antidiureetilise hormooni toimel suureneb kogumitorude epiteelirakkude apikaalses membraanis veekanalite arv (aquaporins) ja vesi läheb ümbritsevasse koesse, sest ümbritseva koe osmootne rõhk ümbritsevas koes on palju suurem kui osmootne rõhk kogumistorude luumenis (ionide reabsorptsiooni tõttu ioonides). Henle'i silmuse tõusev osa).
Ligikaudu 65% Na + filtraadist imendub proksimaalsetes tubulites, 20% Henle'i ahela tõusvas osas, 10% distaalsete tuubide alguses, 5% Na + filtraat distaalsete tuubulite terminaalses osas ja kogumiskanalite kortikaalses osas.
Natriureetilise toimega jagatakse diureetikumid: väga efektiivsed (eemaldatakse rohkem kui 15% Na + filtraati), keskmine efektiivsus (5-10% Na + filtraati eemaldatakse), ebaefektiivne (eemaldatakse vähem kui 5% Na + filtraati).
Na + diureetikumid, mis segavad Na + reabsorptsiooni Henle'i ahela tõusva osaga („silmuse diureetikumid“), erituvad kehast kõige tõhusamalt. Distaalsete tubulite alguses toimivad diureetikumid on keskmise efektiivsusega ravimid. Distaalsete tubulite viimases osas toimivad ravimid on nõrgad diureetikumid.
18.1. Vahendid, mis rikuvad neerutorude epiteeli funktsiooni (farmakoloogia)
Selle rühma preparaadid pärsivad neerutorukeste epiteeli transpordisüsteeme, häirivad Na + ja teiste ioonide imendumist ning aitavad seega kaasa nende eemaldumisele kehast. Koos ioonidega eemaldatakse vesi.
Bensotiadiasiini derivaadid (tiasiidid) ja tiasiiditaolised diureetikumid katkestada Na + ja C I-ioonide uuesti imendumine distaalsete tuubide algosas ("lahjendussegment"). NaCl eemaldamisega seoses nimetatakse selliseid aineid saluretikaks (inglise keeles. Sal - sool).
Kui Na + reabsorptsioon distaalsete tubulite alguses on häiritud, siseneb rohkem Na + distaalsete tubulite viimasesse sektsiooni, kus Na + vahetatakse K + ja Mg2 + (Na + reabsorptsioon ja K + ja Mg2 + suurenemine). Saadakse ioonid K + ja Mg2 +. Koos Na +, C I-, K +, Mg2 + vee eemaldatakse koos.
Ca 2+ ioonide reabsorptsioon suureneb (mehhanism ei ole piisavalt selge) ja seetõttu väheneb Ca2 + ioonide sisaldus filtraadis; Ca 2+ eritumine väheneb.
Uriinhappe eritumine on samuti hilinenud. Tiasiidid ja tiasiiditaolised diureetikumid, nagu kusihape, sekreteeritakse aktiivse transpordi kaudu proksimaalses tuubis sama transpordisüsteemi abil. Diureetilise sekretsiooni korral väheneb kusihappe sekretsioon; suureneb kusihappe kontsentratsioon veres (hüperurikeemia); See võib põhjustada podagra ägenemist.
Hüdroklorotiasiid (diklotiasiid, hüpotiasiid) on keskmise efektiivsusega diureetikum. Määra sees; tegevuse kestus on 8-12 tundi.
Rakendage hüdroklorotiasiidi, et vähendada südamepuudulikkuse, neeruhaiguse turset. Sellistel juhtudel on hüdroklorotiasiidi ette nähtud 0,025-0,05 g 2 korda päevas.
Hüdroklorotiasiidi (hüpotiasiidi) kasutatakse eriti sageli antihüpertensiivse ravimina. Hüdroklorotiasiid aitab kaasa liigse Na + koguse eemaldamisele ja vähendab seetõttu kõrget vererõhku ja suurendab teiste antihüpertensiivsete ravimite toimet. Sel juhul määratakse ravim 0,025g 1 kord päevas. Suuremate annuste korral suureneb diureetikum, kuid mitte antihüpertensiivne toime.
Lisaks kasutatakse hüdroklorotiasiidi diabeedi insipiduseks (vähendab diureesi; mehhanism on ebaselge) ja urolithiasis (urolithiasis) - hüdroklorotiasiid vähendab Ca 2+ sisaldust neerufiltraadis ja takistab seega lahustumatute kaltsiumisoolade moodustumist.
Hüdroklorotiasiidi kõrvaltoimed:
• uimasus, peavalu, nõrkus;
• suukuivus, janu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus;
• ioonne tasakaalustamatus - hüpokaleemia (arütmiad, lihasnõrkus), hüpomagneseemia (arütmiad, skeletilihaste spasmid), hüperkaltseemia, hüpokloreemiline alkaloos;
• hüperurikeemia (podagra ägenemine);
• suurenenud LDL tase plasmas;
• seksuaalse aktiivsuse vähenemine meestel;
Tsüklometiasiid on 50 korda aktiivsem kui hüdroklorotiasiid, s.t. annuseid, mis on 50 korda väiksemad kui hüdroklorotiasiidi annus (0,5 mg tsüklometiasiidi ja 25 mg hüdroklorotiasiidi puhul). Ravimite efektiivsus on umbes sama.
Bendroflumetiasiid on mõnevõrra efektiivsem kui tsüklometiasiid; kehtiv 12h.
Metüklotiasiid on efektiivne 24 tundi.
Klopamiid (brinaldiks) ja metolasoon on 12-24 tundi, kloortalidoon (oksodoliin, hügrotoon) - kuni 3 päeva.
Indapamiid (arifoon) erineb teistest diureetikumidest selles osas, et lisaks diureetilisele toimele laiendab see otseselt veresooni, vähendab veresoonte kogu perifeerset resistentsust ja vererõhku. Määra hüpertensiooniga 1 kord päevas
"Loop-diureetikumid»Tiasiidide ja tiasiiditaoliste ühendite tõhusus on parem. Nad toimivad Henle'i silmuse tõusva osa paksus segmendis, mis katkestab Na +, K +, 2C I -, samuti Ca 2+ ja Mg 2+ taaskasutamise. Need ioonid koos veega eemaldatakse kehast. Kusihappe eemaldamine viibib.
Ioonide reabsorptsiooni vähendamine Henle'i silmuse paksus segmendis vähendab ümbritseva koe ekstratsellulaarse vedeliku osmootilist rõhku. Sellega seoses vähendatakse kogunemistorudes oleva vee imendumist. Samuti tagab see silmus diureetikumide kõrge diureetilise efektiivsuse.
Furosemiid (lasix) on kiire ja lühikese toimega üks kõige tõhusamaid diureetikume ja naatriumuurureid. Näitab umbes 20% Na + filtraati. Manustamisel toimib see umbes 30 minuti pärast 4-6 tundi, intravenoosselt manustatuna algab toime 10 minuti pärast ja kestab 2-3 tundi.
Näidustused:
1) äge kopsuturse vasaku vatsakese puudulikkuse korral (intravenoosne);
2) südamepuudulikkusega, neeruhaigusega seotud perifeersed tursed; resistentses turses on furosemiidi kombineeritud tiasiididega (toime erinev lokaliseerimine);
3) arteriaalne hüpertensioon;
4) mürgiste ainete eemaldamiseks kehast (sunnitud diureesi meetod).
Kõrvaltoimeid furosemiidi: sage urineerimine, nõrkus, pearinglus, suukuivus, iiveldus, hüpokaleemia (vähem kui Tiasiid), hüpomagneseemia, hüpokaltseemia, hüperkaltsiuuriaga (vastunäidustatud urolitiaasiga), hüperurikeemia, hüperglükeemia, kuulmislangus (muuta ionic koosseisu endolymph), paresteesiad, naha valgustundlikkus, nahalööve.
Boumetaniid on toimeaine furosemiidiga sarnane. Aktiivsem (määratud väiksemates annustes).
Torasemiidi määratakse suukaudselt ja intravenoosselt. Meetme kestus 12–24 tundi.
Etakrüniinhape (uregiit) on oma toimes ja efektiivsuses sarnane furosemiidiga. Kestab veidi kauem (allaneelamisel 6-8h). Suuremal määral kuulmispuudulikkus; on ärritavad omadused.
18.2. Kaaliumi säästvad diureetikumid
Selle rühma preparaadid - amiloriid, triamtereen, spironolaktoon toimivad distaalsete tubulite viimases osas ja kogumistorude kooreosas. Rikub Na + ioonide uuesti imendumist; amiloriid ja triamtereen toimivad otse naatriumikanalitel; spironolaktoon blokeerib aldosterooni retseptorid ja seega häirib aldosterooni toimet. Samal ajal häiritakse Na + reabsorptsiooni tubulite selles osas ja K + ja Mg 2+ ioonide sekretsioon väheneb.
Seega suurendavad selle rühma ravimid Na + eritumist organismist ja viivitavad K + ja Mg2 + eritumist.
Amiloriid ja triamtereen - nõrgad diureetikumid; ettenähtud sees; amiloriid kestab 24 tundi, triamtereeni 12 tundi. Seda kasutatakse kombinatsioonis diureetikumidega, mis aitavad eemaldada K + ja Mg 2+ organismist (tiasiidid, tiasiiditaolised diureetikumid, silmusdiureetikumid).
Kõrvaltoimed: iiveldus, peavalu, hüperkaleemia, hüpermagnemia, bradükardia, paresteesiad, jala krambid.
Spironolaktoon (veroshpiron, aldaktoon) häirib aldosterooni toimet ja suurendab seega Na + eritumist ning aeglustab K + eritumist; ka Mg 2+ eritumine väheneb.
Spironolaktoon - diureetiline mõõdukas efektiivsus. Diureetilise toime ulatus suureneb koos aldosterooni sisalduse suurenemisega. Kehas muudetakse spironolaktoon aktiivseks metaboliidiks kanrenooniks, t 1/2 spironolaktooni diureetiline toime areneb 2-3 päeva jooksul ja kestab 2-3 päeva pärast ravi lõpetamist.
Näidustused: esmane hüperaldosteronism, turse, arteriaalne hüpertensioon, kongestiivne südamepuudulikkus ja ka diureetikakorrektor, mis põhjustab hüpokaleemiat ja hüpomagneseemiat.
Spironolaktooni kõrvaltoimed: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, peavalu, hüperkaleemia, skeletilihaste spasmid, hirsutism, impotentsus, günekomastia, menstruatsioonihäired, nahalööbed.
18.3. Osmootsed diureetikumid (farmakoloogia)
Mannitool on ühend, mis vaevalt tungib bioloogilistesse membraanidesse. Intravenoosselt 10-20% lahuse infusioonina. Suurendab vereplasma osmootilist rõhku, millega seoses tekib ajukoe, silma dehüdratsioon (mannitool ei tungi hematoentsefaalsetesse ja hematoftalmilistesse barjääridesse). Seega on mannitoolil veetustav toime. Mannitool vähendab intrakraniaalset rõhku ja silmasisest rõhku 15 minuti möödumisel infusiooni algusest; mõju kestab 3... 6 tundi pärast infusiooni lõppu.
Kui mannitool tungib rakuvälisse ruumi, võib see põhjustada raku dehüdratsiooni (ei tungi rakkudesse) ja ekstratsellulaarse vedeliku mahu suurenemist. Seetõttu võib mannitooli sissetoomine süvendada kopsuturset vasaku vatsakese südamepuudulikkuse korral.
Seoses osmootse rõhu suurenemisega mannitooli toimel suureneb vereplasma maht ja koormus südamele (ei soovitata südamepuudulikkuse korral).
Mannitool on väga tõhus diureetikum. Ei metaboliseeru organismis ja eritub filtrimisega neerutorudesse. Kuna mannitool ei imendu neerutorude sisse, tõuseb tubulites osmootne rõhk. See hoiab ära vee reabsorptsiooni proksimaalsesse tuubi, Henle'i ringi laskuvat osa, kogumistorusid.
Vee reabsorptsiooni tõttu tekib filtraadi lahjendamine, Na + ja CI ioonide kontsentratsioon filtraadis väheneb, mistõttu nende uuesti imendumine on häiritud.
Seega kahjustab mannitool peamiselt vee taaskasutamist ja Na + ja C1-ioonide sekundaarset uuesti absorbeerumist. Mannitool on tugev akvarell ja nõrk natriureetikum.
Seoses nimetatud toimemehhanismiga on mannitool oliguurias efektiivne (vähenenud urineerimine), mis on seotud verekaotusega, vigastustega, põletustega, kui teised diureetikumid ei ole väga tõhusad.
Mannitooli kasutamise näidustused: aju turse, rasked glaukoomirünnakud, glaukoomi operatsioon, oliguuria vigastuste korral, põletused.
Mannitooli võib kasutada mürgistuse korral neerude kaudu eritunud ainetega sunddiureesi valmistamiseks. Erinevalt furosemiidist muudab mannitool suhteliselt vähe ioonide tasakaalu. Kui mannitooli kasutatakse toksiliste ainete kiirendatud kõrvaldamiseks, on kasulik lahjendada glomerulaarset filtraati: toksilise aine kontsentratsioon filtraadis väheneb, aine kahjustav toime tubuleepiteelile ja toksilise aine uuesti imendumine väheneb. Kuid vereplasma suurenemise tõttu suurendab mannitool koormust südamele. See piirab mannitooli kasutamist, kuna paljude mürgistustega kaasneb südamepuudulikkus.
Mannitooli kõrvaltoimed: suukuivus, janu, lihasnõrkus, krambid.
Diureetikumide kliiniline farmakoloogia
Diureetikume (diureetikume) nimetatakse ravimiteks (ravimid), mis suhtlevad neeru nefroni erinevate osadega, mille tulemusena suureneb uriini (diureetiline toime) ja soolade (salureetiline toime) suurenemine.
Urineerimise ja urineerimise füsioloogia
Neerel on keeruline struktuur ja see koosneb arvukatest (umbes 1 miljonist) struktuuri- ja funktsionaalsest ühikust - nefronidest.
Uriinimise ja urineerimise aluseks on järgmised füsioloogilised protsessid:
Glomerulaarfiltratsioon - primaarse uriini moodustumise protsess (kuni 150-170 l / päevas), mis on tingitud vere filtreerimisest Bowman-Shumlyansky kapsli kaudu glomerulites.
Tubulaarne reabsorptsioon on sekundaarse uriini moodustumise protsess (1,5-1,7 l / päevas).
Tubulaarne sekretsioon on kaaliumiioonide aktiivne eritumine verest uriinisse (tubulli luumenisse) distaalse nefroni tasemel.
Iga nefron sisaldab vaskulaarset glomerulust, mis on ühendatud kanaliseadmega Bowman-Shumlyansky kapsli abil. Kapslite vaskulaarse glomeruluse kapillaaride seinte kaudu filtreeritakse kaasmolekulaarsete valkude vereplasma. Filtreerimisprotsess on väga intensiivne: päevas tekib 150-170 liitrit filtraati - primaarne uriin. Saadud filtraat siseneb kanalisse, kus see läbib märkimisväärse, 99% pöörduva imendumise verre, s.t. imendumine. Seega jääb pärast imendumist ainult 1% vedelikust tubulidesse, mis on 1,5–1,7 liitrit päevas (normaalne päevaneure). Samal ajal on vee reabsorptsioon tubulites tihedalt seotud erinevate naatriumi-, kaaliumi-, kloori- ja teiste ioonide imendumisega.
Tubulaarne reabsorptsioon on kompleksne protsess, mis hõlmab erinevaid ensüüme (karboanhüdraasi) ja hormone (aldosteroon, antidiureetiline hormoon).
Diureetikumide klassifikatsioon
Diureetikume ei ole ühtlaselt klassifitseeritud.
Diureetikume võib klassifitseerida vastavalt:
Meetme lokaliseerimine nefroni piirkonnas:
proksimaalne tubulus: karboanhüdraasi inhibiitorid (diakarb), osmodiuretiki (mannitool);
Henle-loop-diureetikumide (furosemiid, uregit) ahela tõusev osa;
Henle'i ülestõusmise ahela lõplik (kortikaalne) osa ja distaalse tubuli algne osa: tiasiiddiureetikumid (diklotiasiid) ja tiasiiditaolised diureetikumid (indapamiid, klopamiid);
distaalsete tubulite lõplik osa ja koguvad tubulid: aldosterooni antagonistid (spironolaktoon, triamtereen, amiloriid).
Mõju kaaliumiioonide vahetusele:
kaaliumi eritumine kehast uriinisse: furosemiid, uregit, diklotiasiid jne;
kaaliumi säästvad diureetikumid (spironolaktoon, triamüreen, amiloriid).
Happe-aluse tasakaalu mõjule:
diureetikumid, mis põhjustavad tugevat metaboolset atsidoosi: diakarb;
diureetikumid, mis põhjustavad pikaajalise kasutamise korral mõõdukat metaboolset atsidoosi: amiloriid, spironolaktoon, triamtereen;
diureetikumid, mis põhjustavad mõõdukat metaboolset alkaloosi pikaajalise kasutamisega: furosemiid, uregit, bufenoks, diklotiasiid.
Vastavalt toimemehhanismile:
diureetikumid, mis mõjutavad otseselt neerutorude funktsiooni: furosemiid, diklotiasiid jne;
osmootse rõhuga diureetikumid: osmodiuretiin (mannitool);
aldosterooni antagonistid: otsene (spironolaktoon), kaudne (triamüreen, amiloriid).
Diureetikumidena on kõige sagedamini kasutatavatel ravimitel depressiivne mõju neerutorude epiteeli funktsioonile, s.t. pärssida naatriumi ja vee (absorbeerumine, diklorotiasiid jne) taandumist.
Huvipakkuvate praktiliste tegevuste jaoks diureetikumide liigitamine diureetilise toime tugevuse ja kiiruse järgi.
Võimas või tugev diureetikum. Diureetilised hädaolukorrad.
Diureetikumi keskmine tugevus ja toime kiirus.
Diureetikumid, millel on aeglane ja nõrk diureetiline toime.
PEATÜKK 15. DIAGNOSTIKLID (DIURETIKA)
Laiemas tähenduses nimetatakse diureetikume ravimiteks, mis suurendavad uriini moodustumist, kuid märkimisväärne diureetiline toime on täheldatav ainult naatriumi imendumise vähenemisega. Diureetikumid põhjustavad natriureesi, mõjutades nefroni rakke või muutes esmase uriini koostist.
Turse sündroomi ravi algus algas T. Witheringi poolt 1785. aastal kirjeldatud foxglove'i preparaatidega. Elavhõbeda preparaatide mõju all olev diureesi suurenemine oli põhjenduseks 19. sajandil kasutamiseks. kalomel diureetikumina. XX sajandi alguses. diureesi suurendamiseks on kasutatud ksantiini derivaate (teofülliin, kofeiin) ja uureat. Esimese antibakteriaalsete ravimite (sulfonamiidide) avastamine oli peaaegu kõigi kaasaegsete diureetikumide väljatöötamise algus. Sulfonamiidide kasutamisel täheldati atsidoosi teket. Tänu selle efekti uuringule oli võimalik luua esimene diureetikum, atsetasoolamiid. Kõigepealt saadi bensüülsulfoonamiidi, tiasiidi ja seejärel silmusdiureetikumide keemilise modifitseerimise teel. Eelmise sajandi 60-70ndatel aastatel loodi otsesed ja kaudsed aldosterooni antagonistid.
On mitmeid diureetikumide klassifikaatoreid: toimemehhanismi järgi, diureetilise toime alguse ja kestuse järgi, vee ja soolade eritumisele avalduva mõju raskusastmega, mõjutades nende mõju happele ja alusele. Uuriti olulist klassifikatsiooni ravimite toimemehhanismi alusel.
• Naatriumi, kaaliumi ja kloori ioonide transportimise inhibiitorid (silmusdiureetikumid).
• Naatriumi ja kloori ioonide transportimise inhibiitorid (tiasiidide ja tiasiiditaoliste diureetikumide).
• Mineralokortikoidi retseptori antagonistid.
• Neeruepiteeli naatriumikanalite inhibiitorid (kaudse aldosterooni antagonistid, kaaliumi säästvad diureetikumid).
Diureetikumide toime lokaliseerimine on näidatud joonisel fig. 15-1.
Joonis fig. 15-1. Diureetikumide toime lokaliseerimine. 1 - karboanhüdraasi inhibiitorid, 2 - osmootsed diureetikumid, 3 - Na + - K + -2Cl inhibiitorid - transport (silmus diureetikumid), 4 - Na + - Cl inhibiitorid - transport (tiasiidid ja tiasiiditaolised diureetikumid), 5 - kaaliumi säästvad diureetikumid. Naatriumi reabsorptsioon väheneb, kui filtraat läbib nefroni. Tugevaim närvilisus saavutatakse naatriumi reabsorptsiooni proksimaalse blokaadiga, kuid see viib disperaalsete piirkondade reabsorptsiooni kompenseeriva suurenemiseni.
Andmed diureetikumide toime kohta neerude hemodünaamikale ja peamiste ioonide eritumisele on toodud tabelis. 15-1.
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
See diureetikumide rühm hõlmab atsetasoolamiidi, mis blokeerib karboanhüdraasi nefroni luumenis ja proksimaalsete tubuliteepiteelirakkude tsütosoolis. Selles nefroni osas toimub naatriumi imendumine kahel viisil: ioonide passiivne imendumine epiteelirakkude poolt ja aktiivne vesinikuioonide vahetus (viimane on seotud bikarbonaadi vahetusega). Bikarbonaat, mis esineb primaarses uriinis nefroni luumenis koos vesinikioonidega, moodustab süsinikhappe, mis karboanhüdraasi mõjul laguneb veeks ja süsinikdioksiidiks.
15.1. CARBOANGIDRAZE INHIBITORID
Tabel 15-1. Diureetikumide mõju neerude hemodünaamikale ja peamiste ioonide eritumisele
gaas Süsinikdioksiid tungib epiteeli rakkudesse, kus karbonanhüdraasi toimel toimub pöördreaktsioon. Sel juhul eritub bikarbonaat verdesse ja vesinikioonid viiakse naatriumi ioonide vastu aktiivselt nefroni luumenisse. Suurenenud naatriumisisalduse tõttu suureneb osmootne rõhk rakus, mille tulemusena vesi imendub uuesti. Nefroni proksimaalsest osast siseneb Henle'i silmusesse ainult 25-30% primaarsest uriinifiltraadist.
Atsetasoolamiidi toime tõttu suureneb bikarbonaadi ja naatriumi eritumine, samuti uriini pH (kuni 8). Vesinikioonide moodustumise vähenemise tõttu väheneb naatriumioonide transport vesinikioonide vastu, mistõttu naatriumi imendumine väheneb, osmootne gradient väheneb ning vee ja kloori ioonide difusioon väheneb. Naatriumi ja kloori kontsentratsiooni suurenemisel filtraadis suureneb nende ioonide distaalne uuesti imendumine. Samal ajal suurendab naatriumi reabsorptsiooni suurenemine distaalses tuubis rakumembraani elektrokeemilist gradienti, mis aitab kaasa kaaliumi aktiivsele eritumisele. Tuleb märkida, et selle rühma diureetikumide kasutamise tulemusena peatub bikarbonaadi reabsorptsioon peaaegu täielikult, kuid tänu karboanhüdraasist sõltumatutele mehhanismidele absorbeeritakse distaalsetes osades filtraadist umbes 60-70% vesinikkarbonaadi ioone. Naatriumi eritumine suureneb vaid 5%, magneesium ja kaltsium ei muutu ning fosfaadid suurenevad tundmatute mehhanismide tõttu.
Atsetasoolamiid inhibeerib silmasisese ja tserebrospinaalse vedeliku teket. Ravimil on ka krambivastane toime (toimemehhanism puudub).
Atsetasoolamiidi farmakokineetika on esitatud tabelis. 15-2.
Näidustused ja annustamisskeem
Diureetikumina ei kasutata atsetasoolamiidi monoteraapiana. Südamepuudulikkuse korral võib ravimit kasutada koos silmus diureetikumidega, et suurendada eritumist uriiniga (nefroni järjestikuse blokaadi meetod) või korrigeerida metaboolset hüpokloreemilist alkaloosi. Oftalmoloogias määratakse atsetasoolamiid glaukoomi jaoks. Adjuvantravina kasutatakse epilepsiat. Ravim on efektiivne ka ägeda kõrguse haiguse ärahoidmiseks, kuna atsetasoolamiidi kasutamisel tekkiv atsidoos aitab taastada hingamiskeskuse tundlikkust hüpoksiale.
Atsetasoolamiidi annustamisskeem on esitatud tabelis. 15-3.
Tabel 15-2. Diureetikumide peamised farmakokineetilised parameetrid
Tabel 15-3. Diureetikumide toime annused ja ajaomadused
* Vähenenud intraokulaarne ja intrakraniaalne rõhk.
*** Vähendatud silmasisese rõhu vähenemine.
Kõrvaltoimed ja vastunäidustused
Selle diureetikumide grupi kõrvalnähtude hulka kuuluvad näo paresteesiad, pearinglus, düspepsia, hüpokaleemia, hüperurikeemia, narkootikumide palavik, nahalööve, luuüdi supressioon, neerukoolikud koos kivide moodustumisega (harva). Maksa tsirroosiga võib tekkida entsefalopaatia, mis on tingitud ammooniumioonide eliminatsiooni vähenemisest. Leeliselise uriinikeskkonnaga täheldatakse kaltsiumfosfaatsoolade sadestumist kividega. Ägeda kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse vormides, mis on tingitud atsidoosi suurenemisest, on ravim vastunäidustatud.
15.2. Osmootsed diureetikumid
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
Mannitooli ja uurea toimemehhanism on vere osmootse rõhu suurendamine, neerude verevoolu suurenemine ja filtraadi osmolaarsus, vee ja naatriumioonide reabsorptsiooni vähenemine proksimaalses tuubis, Henle'i ahela langev osa ja koguvad tubulid.
Selle diureetikumide grupi ravimite farmakokineetika on esitatud eespool (vt tabel 15-2). Ravimid ei imendu seedetraktist, mistõttu neid määratakse ainult intravenoosselt.
Näidustused ja annustamisskeem
Neuroloogias ja neurokirurgias kasutatavat osmootset diureetikat kasutatakse aju turse, oftalmoloogia vähendamiseks - ägeda glaukoomi rünnaku korral. Seda diureetikumide rühma võib kasutada üks kord ägeda neerupuudulikkuse korral, mis on tingitud akuutsest tubulaarsest nekroosist, et tõlkida oliguurne faas nonoligouric. Toime puudumisel ei tohiks diureetikume taaskehtestada. Ravimite annustamisskeem on toodud ülalpool (vt tabel 15-3).
Kõrvaltoimed ja vastunäidustused
Uurimise määramisel võib tekkida flebiit. Südamepuudulikkuse tõttu vereringe esialgse suurenemise tõttu võib vasaku vatsakese täitmise rõhk suureneda, kui pulmonaarses vereringes suureneb stagnatsioon (kuni kopsuturse tekkimiseni).
15.3. NAATRIUM, POTASIA JA KLOORI TRANSPORDI INHIBITORID (LOOP DIURETICS)
See diureetikumide rühm hõlmab furosemiidi, torasemiidi ja etakrünhapet, mis toimivad Henle'i ringi tõusva osa juures.
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
Vee passiivne difusioon Henle'i ahela laskuvas osas on võimalik ainult siis, kui neerude interstitsiaalkoe ja primaarse uriini vahel on osmootne gradient. Samasugune gradiend ilmneb, kuna naatriumi imendumine Henle'i ringi kasvava osa paksust segmendist interstitsiaalsesse koesse. Lingi tõusevale silmusele siseneva vee rõhk ületab rõhu interstitsiumis, seega õhuke segment difundeerib naatriumi passiivselt interstitsiaalsesse koesse. Pakses segmendis algab aktiivne kloori taas imendumine (koos naatriumi ja kaaliumi). Silmus Henle'i tõusva osa seinad ei veeta vett. Enamik naatriumi ja klooriga imendunud kaaliumist naaseb nefroni luumenisse. Pärast Henle'i silmuse läbimist väheneb primaarse uriini maht 5-10% ja vedelik muutub vereplasma suhtes hüpo-osmolaarseks.
Loop-diureetikumid inhibeerivad kloriidi (seega naatriumi ja kaaliumi) imendumist Henle'i ringi tõusva osa paksus segmendis (vt tabel 15-1). Selle tulemusena väheneb interstitsiaalkoe osmolaarsus ja väheneb vee hõõrdumine Henle'i ahela laskuvast osast. See diureetikumide rühm põhjustab tugevat natriureesi (kuni 25% filtreeritud naatriumi).
Nefroni distaalsetesse osadesse sisenevate naatriumioonide suurenenud koguse tõttu suureneb kaaliumi ja vesiniku ioonide eritumine. Praegu puuduvad selged selgitused magneesiumi ja kaltsiumi kadumise vähenemisele uriinis furosemiidi mõjul.
Furosemiid pärsib kergelt karboanhüdraasi, mis on seotud sulfanilamiidi rühma esinemisega ravimimolekulis. Seda toimet täheldatakse ravimite väljakirjutamisel ainult suurtes annustes ja see väljendub bikarbonaatide eritumise suurenemises. Kuid vesiniku ioonide suurenenud eritumise tõttu tekivad kliiniliselt olulised muutused VÜ-s (metaboolne alkaloos ilmneb).
Selle rühma diureetikumide väljakirjutamisel tekib neerude perfusiooni paranemine ja neerude verevoolu ümberjaotumine. Seda efekti seletab kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerimine ja võimalusel prostaglandiinide sünteesi suurenemine, mida kinnitab kaudselt diureetilise toime vähenemine perioodi vältel.
furosemiidi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombineeritud kasutamine, inhibeerides prostaglandiinide sünteesi. Naatriumi-, kaaliumi- ja kloori transpordi inhibiitorid on efektiivsed glomerulaarfiltratsiooni korral alla 20 ml / min.
Silmus-diureetikumide pikaajalise kasutamise korral suureneb kusihappe kontsentratsioon vereplasmas.
Furosemiid vähendab otseselt veenide toonust, mis on eriti selgelt täheldatav veenisisesel manustamisel. Venodilatoorset toimet tekib enne diureetilise toime tekkimist, mis on seotud reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi stimuleerimisega, mille tulemuseks on kodade naatriureetilise teguri (vasodilatoorsete omadustega peptiid) tootmise suurenemine.
Furosemiidil on vähe mõju uriini pH-le. Ravim on efektiivne atsidoosi ja primaarse uriini alkaloosi korral, samuti selle diureetiline toime ei sõltu KOS-st veres.
Silmus diureetikumide farmakokineetika on toodud ülalpool (vt tabel 15-2). Ravimite efektiivsus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas ravimite farmakokineetilistest omadustest. Arvatakse, et diureetikume tuleb võtta tühja kõhuga. Uuringud on siiski leidnud, et toidu tarbimine aeglustub, kuid ravimi imendumine ei vähene, seega ei muutu ravimite biosaadavus. Diureetiline toime areneb siiski kiiremini ja on diureetikumide tühja kõhuga võtmisel tugevam, kuna rohkem ravimeid jõuab nefroni ajaühiku kohta, kuid antud uriini kogus on sama. Mis puutub furosemiidi kui kõige sagedamini kasutatava ravimina, siis tuleb meeles pidada, et ravimite üldiste ravimvormide imendumisel (ja seega ka diureetilises mõttes) esineb märkimisväärseid erinevusi. Selle tingimuse tõttu on võimalik teha vale järeldus selle kohta, kas patsiendil on sisemuses võetud ravimit refraktorne. Samal ajal, kui lülitatakse teisele kaubamärgile, näeb furosemiid (või etakrüniinhape) sageli soovitud efekti.
Kuna ravimitel on lühike poolväärtusaeg, on näidustatud murdosa päevane annus, kuid õhtuti diureetikumide tarbimine on enamikul juhtudel võimatu, mistõttu on see rühm määratud ühekordse ravimiga. Mõnikord, kui südamepuudulikkus on suurenenud haiguse sümptomitega öösel, võtavad patsiendid päeva jooksul 35% ravimi päevaannusest.
Loop-diureetikumid on suures osas seotud plasmavalkudega ja ei liigu primaarsesse uriinisse glomerulaarfiltri kaudu, nii et need ravimid jõuavad toimepunkti sekundis.
reaktsioonid nefroni luumenis proksimaalses tubulus. Neerupuudulikkuse korral väheneb orgaaniliste hapete kogunemine, mis eritavad samu transpordisüsteeme nagu silmusdiureetikumid, viimaste diureetilist toimet.
Näidustused ja annustamisskeem
Tähiste kasutamise eest selle grupiga diureetikumid on hüpertensioon, hüpertensiivne kriis, akuutne (turse ja kardiogeenne šokikops) ja kroonilise südamepuudulikkuse, ny otoch- sündroomi maksatsirroos, hüperkaltseemia, hüperkaleemia, äge ja krooniline neerupuudulikkus, diurees mürgistuste. Ülalkirjeldatud annustamisrežiimi silmuse diureetikumid (vt tabel 15-3).
Silmus diureetikumide kõrvaltoimed on hüpokaleemia, hüponatreemia, hüpokloreemiline alkaloos, hüperurikeemia, düspepsia, nahalööve, äge hüpovoleemia (intravenoosselt manustatuna), ototoksilisus (pärast intravenoosset manustamist või suurte annuste manustamist). Mittespetsiifilised kõrvaltoimed (nahalööve, sügelus, kõhulahtisus) on harva esinevad. Kõrvaltoimed ei sõltu ravimi annusest, vaid diureetilise toime suurusest ja kiirusest.
Lingiga diureetikumid võivad soovimatuid muutusi vee ja elektrolüütide tasakaalu osas. See on eriti oluline selliste seisundite ravis, mis hõlmavad stagnatsiooni väikese ja / või suure ringlusega, mille teke ei ole diferentsiaaldiagnoosi keerukuse või olukorra kiireloomulisuse tõttu täiesti selge. Näiteks võib diureetikumi manustamine patsientidele, kellel on raske diagnoosimata eksudatiivne või konstriktsiooniline perikardiit, põhjustada raske arteriaalse hüpotensiooni. Diureetilise ravi alguses tuleb hinnata peamisi ravi efektiivsust ja ohutust mõjutavaid tegureid.
• Kaaliumi, naatriumi, kreatiniini ja albumiini plasmatasemed.
• Vedeliku kogunemine pleura- või perikardiõõnde.
• Stagnatsiooni sümptomite kohalikud põhjused (tromboflebiit jala turse).
Silma diureetikumide määramise vastunäidustused on allergilised reaktsioonid sulfoonamiididele (furosemiidile),
ägeda neerupuudulikkuse korral, kui puudub mõju ravimi testdoosile ja hüponatreemiale. Naatriumi sisaldust kehas ei saa hinnata naatriumi sisalduse järgi vereplasmas. Näiteks hüpervoleemiaga (südamepuudulikkus, mis hõlmab mõlemat ringkonda, anasarca maksatsirroosiga) on võimalik lahjendamise hüponatreemia, mida ei peeta silmus diureetikumide määramise vastunäidustuseks. Hüponatreemia, mis tekib diureetikumide mõju all, millega kaasneb tavaliselt hüpokloreemiline alkaloos ja hüpokaleemia.
15.4. NATRIUM JA POTASSIUM TRANSPORT INHIBITORID (THIAZIDE JA TIAZID-LIKE DIURETIKA)
See ravimirühm hõlmab hüdroklorotiasiidi, kloortalidooni ja indapamiidi.
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
Selles rühmas on ravimite üldine toimemehhanism naatriumi ja kloori uuesti imendumise blokeerimine nefroni distaalsetes tubulites, kus toimub naatriumi ja kloori aktiivne uuesti imendumine ning kaaliumi ja vesiniku ioonid sekreteeritakse nefroni luumenisse elektrokeemilise gradiendi juures. Filtraadi osmolaarsus väheneb. Selles nefroniosas on aktiivne kaltsiumivahetus.
Tiasiidid ja tiasiiditaolised diureetikumid jagatakse vastavalt molekuli keemilisele struktuurile, mis põhineb sulfanilamiidrühmal ja bensotiadiasiintsüklil. Tiasiiddiureetikumid on bensotiadiasiini analoogid ja tiasiiditaolised diureetikumid on bensotiadiasiinitsükli erinevad heterotsüklilised variandid. Tiasiiddiureetikumid põhjustavad mõõdukat natriureesi, kuna enamik naatriumi (kuni 90%) imendub nefroni proksimaalsetes osades. Naatriumiioonide suurenenud sisaldus filtraadis toob kaasa kompenseeriva reabsorptsiooni suurenemise kogumistorudes ja suureneb kaaliumi eritumine nefroni luumenisse. Ainult tiasiid (kuid mitte tiasiiditaoline) diureetikumid pärsivad nõrgalt karboanhüdraasi, mistõttu nende manustamine suurendab fosfaatide ja bikarbonaadi eritumist. Tiasiiddiureetikumide nimetamine suurendab magneesiumi eritumist ja vähendab kaltsiumi eritumist viimase suurenenud imendumise tõttu. Pikaajalise ravimi kasutamisega suurendab selle sekretsiooni vähenemise tõttu kusihappe kontsentratsiooni vereplasmas. Ravimite diureetiline toime selles rühmas väheneb, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus langeb ja peatub
selle indikaatori väärtus on väiksem kui 20 ml / min. Tiasiiddiureetikumide eritumine neerude kaudu ja vastavalt nende efektiivsus väheneb uriini aluselise reaktsiooniga.
Tiasiiddiureetikumide ekstrarenaalsed toimed hõlmavad lõõgastavat toimet resistentsete veresoonte lihaskiududele ja hüperglükeemiale. Selliste muutuste põhjused ei ole selged, kuid need viitavad sellele, et ravimid aktiveerivad kaaliumikanaleid, mille tulemusena raku hüperpolarisatsioon. Arterioolide lihaskiudude hüperpolarisatsioonis väheneb kaltsiumi tarbimine rakus ja seega areneb lihaste lõõgastumine ja insuliini sekretsioon kõhunäärme β-rakkudes. On tõendeid, et tiasiiddiureetikumide „diabetogeenne” toime on tingitud hüpokaleemiast. Tiasiiddiureetikumid põhjustavad ka hüperkolesteroleemiat ja hüpertriglütserideemiat.
Eespool loetletud ravimirühma ravimite farmakokineetika (vt tabel 15-2). Nagu tsüklilised diureetikumid, sekreteeritakse tiasiidid nefroni luumenisse proksimaalses tubulus. Selle rühma ravimitel on poolestusaja erinevused.
Näidustused ja annustamisskeem
Tiasiiddiureetikumide kasutamise näidustuste hulka kuuluvad arteriaalne hüpertensioon, krooniline südamepuudulikkus, kaltsiumi neerukivitõbi, diabeedi insipidus. Eespool loetletud ravimirühma annustamisskeem (vt tabel 15-3).
Taustal vastuvõtu tiasiiddiureetikumideks võib tekkida järgmised kõrvaltoimed: hüpokaleemia, hüperurikeemia, düspepsia, häiritud glükoosi ainevahetust, nahalööve, valgustundlikkus, paresteesia, suurenenud nõrkus ja väsimus, purpur, kollatõbi, pankreatiidi, nekrootiline vaskuliit (harva). Nagu silmus diureetikumide puhul, peetakse kõige tõsisemateks kõrvaltoimeteks vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumisi.
I ja III klassi arütmiavastaseid ravimeid ja südameglükosiide põdevatel patsientidel on suurenenud risk kõrvaltoimete tekkeks, kuna võimalik hüpopotassemia võib tekitada eluohtlike vatsakeste rütmihäirete tekke.
15.5. MINERALOCORTICOIDI VASTUVÕTJATE ANTAGONISTID (ALTOSTEROONI ANTAGONISTID, KALIASI SÄÄSTEV DIURETIKA)
Minerokortikoidiretseptorite antagonistide hulka kuuluvad spironolaktoon ja kaalium canrenate *. Praegu viiakse läbi uue ravimi eplerenooni kliinilised uuringud.
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
Kogumiskanalite eripära, kus selle rühma ravimid toimivad, on vee ja ioonide eraldi transport. Nefroni selles osas vee uuesti imendumist kontrollib antidiureetiline hormoon ja aldosterooni naatriumioonid. Erikanalite kaudu rakku sisenev naatrium põhjustab membraani depolarisatsiooni, millega kaasneb elektrokeemilise gradiendi ja kaaliumi ja vesiniku ioonide väljanägemine rakust väljapoole kogumiskanali luumenisse. Põhimõtteliselt põhjustab kaaliumi kadu uriinis (40–80 mEq / päevas) just selle ioonide eritumise protsessi kogumiskanalites. Arvestades, et kaaliumiioonid ei imendu sellesse nefronpiirkonda, siis K +, Na + sõltuv ATPaas, mis vahetab naatriumrakke kaaliumi suhtes interstitsiaalsest koest, on rakusisese kaaliumi allikas. Kloorioonid tungivad epiteelirakkudesse ja seejärel passiivselt veri. Nefroni selles osas toimub uriini põhikontsentratsioon vee passiivse imendumise tõttu.
Nefroni epiteelirakkudes seondub aldosteroon mineralokortikoidi retseptoritega. Saadud kompleks interakteerub DNA-ga, suurendades seeläbi aldosterooni poolt stimuleeritud valkude sünteesi. Need valgud aktiveerivad naatriumikanaleid ja soodustavad uute kanalite moodustumist, seega hakkab naatrium aktiivselt reabsorbeeruma, välismembraani laeng väheneb, elektrokeemiline transmembraani gradient suureneb ning kaaliumi ja vesiniku ioonid erituvad nefroni luumenisse. Aldosterooni antagonistid seonduvad aldosterooni retseptoritega ja katkestavad eespool kirjeldatud ahela edasised etapid.
Aldosterooni antagonistide mõju all väheneb kaaliumi, magneesiumi ja kaltsiumi sekretsioon. Selle toime raskus sõltub aldosterooni sisaldusest.
Spironolaktooni ekstrarenaalsed toimed hõlmavad aldosterooni stimuleeritud fibroosi pärssimist müokardis.
Minerokortikoidi retseptori antagonistide farmakokineetikat on näidatud eespool (vt tabel 15-2). Spironolaktooni ja kaalium canrenoate toime on tingitud ühest aktiivsest metaboliidist, kanrenoonist. Kaalium-kanreonaati manustatakse ainult intravenoosselt ja spironolaktooni manustatakse suukaudselt. Viimane metaboliseerub peaaegu täielikult läbi esimese maksa läbimise kanrenooniks, mis on tegelikult vastutav spironolaktooni antimeralokortikoidse toime eest. Ülejäänud osa ravimist läbib enterohepaatilise ringluse.
Näidustused ja annustamisskeem
Spironolaktoon, mida pakutakse diureetilise ravimina, mis ei põhjusta hüpokaleemiat, hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse raviks, ei asendanud tiasiidide ja silmuse diureetikume efektiivsuse puudumise tõttu. Pikka aega oli ravim ette nähtud südamepuudulikkuse raviks hüpokaleemia vältimiseks, kuid pärast AKE inhibiitorite kliinilise praktika laialdast kasutuselevõttu, mis aitas kaasa kaaliumi säilimisele organismis, oli spironolaktooni kasutamine piiratud. Taaskasutatakse laialdaselt ravimit väljakirjutama möödunud sajandi 90ndate aastate lõpus, kui tõestati, et väikestes annustes (12,5-50 mg / päevas) aitab spironolaktoon suurendada eluea pikenemist raske südamepuudulikkuse korral. Spironolaktoon jääb esmane hüperaldosteronism ja maksa tsirroos, kus esineb edematoosne asitsiiniline sündroom.
Ravimi annustamisskeem on toodud ülalpool (vt tabel 15-3).
Minerokortikoidi retseptori antagonistide kasutamisel on järgmised kõrvaltoimed: hüperkaleemia, günekomastia, hirsutism, menstruatsioonihäired, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, gastriit ja maohaavandid.
Mineralokortikoidi retseptori antagonistid on hüperkaleemias vastunäidustatud. Neerupuudulikkuse ja AKE inhibiitorite kombineeritud vastuvõtu korral suureneb hüperkaleemia risk.
15.6. KÕRGUSEGA SEOTUD SODIUMI INHIBITORID
KANALID (ALDOSTEROONI, KALIUS-SÄÄSTVA DIURETIKA PÕHINEVAD ANTAGONISTID)
See diureetikumide rühm hõlmab triamtereeni ja amiloriidi, mis blokeerivad naatriumikanaleid distaalsete tubulite distaalses osas ja koguvad kanalid.
Toimemehhanism ja peamised farmakodünaamilised toimed
Triamtereen ja amiloriid blokeerivad naatriumikanalid, vähendavad naatriumi imendumist, mille tagajärjel langeb kaaliumi ja vesiniku ioonide transport nefroni luumenisse. Ravimid aitavad vähendada magneesiumi ja kaltsiumi eritumist. Amiloriidi ja triamtereeni kaaliumi säästva toime ekspressioon ei sõltu aldosterooni kontsentratsioonist vereplasmas.
Neeruepiteeli naatriumikanalite inhibiitorite farmakokineetika on toodud eespool (vt tabel 15-2). Erinevalt amiloriidist metaboliseerub triamtereen maksas, moodustades aktiivse metaboliidi hüdroksütriatereeni, mis eritub neerude kaudu.
Näidustused ja annustamisskeem
Triamtereeni ja amiloriidi väljakirjutamise peamine eesmärk on vältida hüpokaleemiat silmus- ja tiasiiddiureetikumide kasutamisel. Sel põhjusel ei kasutata monoteraapiana naatriumepiteeli naatriumikanali inhibiitoreid. On välja töötatud mitmeid kombineeritud ravimeid, näiteks furosemiidi + spironolaktooni, hüdroklorotiasiidi + amiloriidi, hüdroklorotiasiidi + triamtereeni.
Selle diureetikumide grupi ravimite annustamisskeem on toodud ülalpool (vt tabel 15-3).
Eraldatakse järgmised neerude epiteeli naatriumikanalite inhibiitorite kõrvaltoimed: hüperkaleemia, iiveldus, oksendamine, peavalu, megaloblastne aneemia (triamtereen), interstitsiaalne nefriit (triamtereen).
Selle diureetikumide grupi määramise vastunäidustused on hüperkaleemia. Neerupuudulikkuse ja AKE inhibiitorite kombineeritud vastuvõtu korral suureneb hüperkaleemia risk.
15.7. DIURETILISTE MEETMETE VALIK
Tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid on arteriaalse hüpertensiooni kõige tõhusamad ravimid, vaatamata vähem väljendunud natriureesile võrreldes silmus diureetikumidega. Osaliselt võib seda seletada asjaoluga, et naatriumi imendumine tiasiidide ja tiasiiditaoliste diureetikumide määramisel on häiritud pikema aja jooksul võrreldes silmus diureetikumidega. See on võimalik ja otsene vasodilatsioon. Kõik tiasiiddiureetikumid on kõrgenenud vererõhu ravis võrdselt efektiivsed, mistõttu ei ole mõtet ravimit selles rühmas muuta. Vähem määral suurendab indapamiid triglütseriidide ja kolesterooli kontsentratsiooni vereplasmas. Silmade või neerupuudulikkuse samaaegsel kasutamisel kasutatakse tavaliselt silma diureetikume.
Südamepuudulikkuse korral sõltub ravimi ja annuse valik stagnatsiooni sümptomite raskusest. Algstaadiumis on tiasiiddiureetikumid piisavad. Diureetiline toime suureneb proportsionaalselt annuse suurendamisega väikeses vahemikus (näiteks hüdroklorotiasiidi kasutatakse annustes 12,5 kuni 100 mg päevas), mistõttu neid diureetikume nimetatakse diureetikumideks, millel on "madal toime". Silmade diureetikumid lisandus koos tiasiidide ebaefektiivsusega. Raske südamepuudulikkuse korral algab ravi kohe furosemiidiga või etakrünhappega. Diureetikumid on sümptomaatilised ravimid, seega sõltub nende annustamisskeem haiguse kliinilisest pildist (stagnatsiooni tunnused väikestes ja / või suurtes vereringes) ja võib olla üsna paindlik, näiteks võib ravimit manustada igal teisel päeval või 2 korda nädalas. Mõnikord võtab patsient iga päev tiasiidpreparaadi, millele lisatakse regulaarselt silmus diureetikum (näiteks üks kord nädalas). Loop-diureetikumid on efektiivsed paljudes annustes. Näiteks võib furosemiidi kasutada annuses 20-1000 mg / päevas, seega nimetatakse silma diureetikume diureetikumideks, millel on "kõrge ülemmäär".
Ägeda südamepuudulikkuse korral (kopsuturse) manustatakse ainult silmuse diureetikume ja ainult intravenoosselt. Düspnoe langust täheldatakse 10–15 minuti pärast (veno-dilatatsioon) ja diureetiline toime tekib 30–40 minuti pärast. Kliiniliste toimete edasilükkamine või sümptomite progresseerumine on näidustus ravimite korduvale manustamisele, tavaliselt kahekordse annusena.
Südamepuudulikkuse dekompenseerimise ravis viiakse läbi aktiivne diureetikumravi etapp, et eemaldada liigne vedelik ja toetav diureetikumravi etapp, mille eesmärk on saavutada saavutatud veetasakaal. Hingamisraskusega patsientidel, kellel esineb puhkust või minimaalset pingutust, algab reeglina aktiivne staadium silmus diureetikumide intravenoosse manustamisega. Annus sõltub kolmest tegurist: eelmine diureetikumide tarbimine (farmakoloogiline ajalugu), neerufunktsiooni seisund ja süstoolse vererõhu väärtusest. Diureetikumide manustamise sagedus määratakse diureesi väärtuse ja patsiendi kliinilise seisundi dünaamika alusel pärast esimest annust. Vähem rasketes olukordades on võimalik patsienti suunata diureetikumide võtmisega. Säilitusravi faasis vähendatakse diureetikumide annust ja kontrollitakse valitud annuse sobivust kehakaalu muutuste suhtes.
Spironolaktoon on näidustatud kõigile raske südamepuudulikkusega patsientidele, kuna sellel on positiivne mõju haiguse prognoosile elu jooksul. Spironolaktooni soovitatakse välja kirjutada vereringe dekompenseerumise korral, isegi kui puudub tugev ödeemi sündroom, kuna südame vähenenud annuse korral kannatab maksa metabolism ja aldosterooni sisaldus väheneb. Seega põhjustab hüperaldosteronism mitte ainult reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerimine, vaid ka aldosterooni metabolismi häirimine. Mõõduka südamepuudulikkuse korral võib spironolaktooni kasutada hüpokaleemia korrigeerimiseks tiasiidide ja silmus diureetikumide võtmise ajal, kui AKE inhibiitorid on vastunäidustatud või viimase annus on ebapiisav.
Assiidi moodustumise peamised patogeneetilised tegurid maksatsirroosis on suurenenud hüdrostaatiline rõhk portaalveeni süsteemis, vereplasma vähenenud ontsootiline rõhk, reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerimine BCC vähenemise ja aldosterooni metabolismi muutumise tõttu maksas. Selle haiguse spironolaktooni peetakse raviks. Ravim hakkab toimima 3-5 päeva pärast, mistõttu annuse tiitrimine toimub täpselt, arvestades seda intervalli. Silmadevahelised diureetikumid lisatakse spironolaktoonile viimaste ebatõhususe ja albumiini normaliseerumise tõttu vereplasmas. Furosemiidi määramisel ilma spironolaktoonita täheldatakse ainult 50% patsientidest piisavat diureesi.
15.8. KONTROLLI TÕHUSUS JA OHUTUS
Tiasiiddiureetikumidega arteriaalse hüpertensiooni monoteraapia korral areneb hüpotensiivne toime aeglaselt, mõnikord pärast 2-3 kuud. Seda silmas pidades tuleks ravimi annuse tiitrimine läbi viia. Kui tiasiiddiureetikumid lisatakse juba käimasolevale ravile, on juba esimestel päevadel võimalik ülemäärane hüpotensiivne toime, mistõttu on tavaliselt ette nähtud minimaalsed annused. Kui ravimite keskmine terapeutiline annus ületatakse, suureneb tiasiidide peamiste kõrvaltoimete tekkimise oht (triglütseriidide ja kolesterooli sisalduse tõus veres, hüpokaleemia, hüperurikeemia) suuremal määral kui oodatav täiendav hüpotensiivne toime. Hüpokaleemia ilmneb erinevate allikate järgi 5-60% patsientidest. Enamikul juhtudel väheneb kaaliumisisaldus 0,1-0,6 mg / dl. Hüpokaleemia on annusest sõltuv kõrvaltoime, mis esineb tavaliselt esimese ravikuu jooksul, kuid mõnel juhul võib igal ajal tekkida kaaliumisisalduse vähenemine veres, mistõttu tuleb kõiki patsiente regulaarselt jälgida kaaliumisisalduse suhtes veres (iga 3-4 kuu järel)..
Dekompenseeritud südamepuudulikkus
Ravi eesmärk aktiivse diureetilise ravi staadiumis on liigse vedeliku mahu kõrvaldamine, et leevendada patsiendi seisundit ja parandada südame funktsiooni. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist teostatakse ravi euvoemilise seisundi säilitamiseks. Turse sündroomi leevendust ei peeta ühe faasi teisele ülemineku kriteeriumiks, kuna patsient säilitab nn peidetud ödeemi, mille maht varieerub 2 kuni 4 liitrit. Toetavat diureetilist ravi tuleb alustada alles pärast seda, kui patsient on jõudnud kehamassi, mis oli enne haiguse dekompenseerimist. Teine levinud viga on veenisisese diureetilise ravi hindamine aktiivse diureesi faasina ja patsiendi üleviimine diureetikumide võtmiseks suukaudselt loetakse toetava ravi alguseks.
Ravi efektiivsust kontrollib südamepuudulikkuse sümptomite dünaamika (hingeldus, hingeldamine kopsudes, perifeerne turse, kaela veenide turse) ja patsiendi kehakaal. Selles etapis peaks igapäevane kaalulangus olema 0,5-1,5 kg, kuna kõrgem määr on täis kõrvaltoimete teket. Diureesi kontrolli peetakse ravi hindamiseks vähem täpseks meetodiks.
kuna sellisel juhul ei võta nad arvesse endogeense vee moodustumist ja võib olla ka raske võtta vett, sealhulgas toidust saadud vett. Lisaks võib uriini mahu määramisel esineda vigu. Reeglina ei võeta arvesse vee kadu hingamisel, mis on 300-400 ml / päevas, ja hingamissagedusel üle 26 minuti kohta, see väärtus kahekordistub.
Ravi ohutuse huvides mõõdetakse vererõhku ja pulssi lamades ja ortostaatilises asendis. Süstoolse vererõhu langus üle 15 mm Hg ja südame löögisageduse tõus 15 minuti kohta loetakse hüpovoleemia tunnuseks.
Dekompensatsiooni vereanalüüse soovitatakse iga 3-4 päeva järel. Esimene uurib kaaliumi, kreatiniini ja karbamiidi sisaldust veres. Ülemäärase diureetilise ravi korral väheneb BCC ja suureneb uurea imendumine ning areneb prerenaalne asotemia. Selle seisundi diagnoosimiseks arvutatakse uurea / kreatiniini suhe (mg / dL). Hüpovoleemia korral on see indikaator üle 20. Need muutused on ülemäärase diureesi kiiruse varaseim ja täpsem märk, kui puudub BCC vähenemise kliiniline ilming. Tõsises seisundis on lubatud mõõdukas (kahekordne) uurea kontsentratsiooni suurenemine veres, kui vererõhk on stabiilne, kuid selle aine sisalduse edasine suurenemine veres on vajalik diureesi kiiruse vähendamiseks. Hematokriit ja hemoglobiini kontsentratsioon veres ei ole diureetilise ravi jälgimisel asjakohased. Sageli suureneb südamepuudulikkuse dekompenseerumisega patsientidel haiglasse sisenemisel urea ja kreatiniini sisaldus veres, mida võib valesti tõlgendada neerupatoloogia ilminguna. Need häired on tingitud südame väljundi vähenemisest ja neerude perfusioonist (vale hüpovoleemia), millega kaasneb uurea reabsorptsiooni kompenseeriv suurenemine vereplasma osmolaalsuse suurendamiseks. Madala neerude verevoolu korral väheneb filtreerimine ja kreatiniini kontsentratsioon vereplasmas suureneb. Ravi ajal (sh diureetikumid) suureneb südame väljund ja neerude verevarustus ning need laboratoorsed parameetrid normaliseeruvad.
Aktiivse diureetikumravi korral on võimalik nn varajase refraktiivsuse teke. Seda seisundit, mida iseloomustab diureetilise toime kiire vähenemine, täheldatakse reeglina rasketel patsientidel. Varajase refraktsiooni aluseks on neerude verevoolu vähenemine, mis tekib diureetikumide ja / või vasodilaatorite suurte annuste määramisel, mis koos plasma osmolaarsuse vähenemisega naatriumioonide kadumise tõttu
viib reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumiseni ja antidiureetilise hormooni sisalduse suurenemisele veres. Selle tulemusena suureneb naatriumi imendumine ja väheneb vee eritumine. Refraktiivsust saab ületada, suurendades diureetikumravimi annust või lisades veel ühe diureetikumide klassi, mis blokeerib naatriumi imendumist nefroni teises osas. Seda lähenemist nimetatakse nefroni järjestikuse blokaadi meetodiks. Tiasiid lisatakse tavaliselt silmus diureetikumidele. Võimalik on ravimite kombinatsioon spironolaktooni ja / või atsetasoolamiidi kasutamisega. Hiline ravi on tekkinud säilitusravi faasis ja selle põhjuseks on nefroni distaalsete tubulite rakkude hüpertroofia aldosterooni mõjul ja seega ka naatriumi uuesti imendumise suurenemisel. Ravimeetodid on samad, mis varase refraktsiooni korral.
Tuleb rõhutada, et ravi mis tahes etapis võivad mitmed tegurid põhjustada diureetilise ravi efektiivsuse vähenemist. Peamised neist leiavad, et madala soolasisaldusega dieedi, hüponatreemia ja hüpokaleemia, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine ei vasta nõuetele.
Papillaarne assiitne sündroom maksa tsirroosis
Maksa tsirroosiga edematoosse sündroomi ravi eesmärk on igapäevane kaalukaotus 0,5-1,5 kg päevas. Agressiivsem lähenemine on seotud hüpovoleemia riskiga, sest astsitsiidi vedeliku tagasipöördumine toimub aeglaselt (umbes 700 ml / päevas). Perifeerse turse esinemisel võib kaalukaotus olla suurem (kuni 2 kg päevas). Teine oluline ravi efektiivsuse näitaja on kõhu maht (on võimalik otseselt hinnata astsiidi vähenemist). Seda indikaatorit on vaja täpselt mõõta, st. katab mõõtetindi samal tasemel.
Samuti tuleb jälgida kaaliumi sisaldust vereplasmas, kuna spironolaktooni kõige sagedasem kõrvaltoime on hüperkaleemia (antialdosterooni toime). Hüponatreemia tekib tihti silmus diureetikumide kasutamisel (nende ravimite rikkumiste korrigeerimiseks ajutiselt tühistatakse). Prerenaalse asoteemia diagnoosimine toimub vastavalt ülaltoodud põhimõtetele. Igal juhul tuleb hinnata agressiivse diureetilise manustamise eeliseid ja komplikatsioonide riski (mille ravi võib olla raskem kui astsiitravi). Enkefalopaatia on hüpovoleemia sageli esinev komplikatsioon, kus esineb kommunaalse seisundi tekkimise oht ja seetõttu jälgitakse uurea ja kreatiniini kontsentratsiooni veres.
15.9. AINETE TERAPIA PÕHIMÕTTED
Kaaliumisisalduse jälgimine on diureetilise ravi ohutuse hindamisel oluline osa. Kehas sisaldab rakkude sees 98% kaaliumi ja ainult 2% on väljaspool rakke, seetõttu on selle elemendi sisaldus vereplasmas pigem kõigi kehas leiduvate kaaliumisisalduste suhteliselt karm juhis. On tõestatud, et kaaliumi plasmakontsentratsiooni vähendamisega 1 mmol / l võrra (näiteks 5 kuni 4 mmol / l) esineb selle elemendi puudus 100-200 mEq-s ja kui kaaliumisisaldus veres langeb 3 mmol / l-lt 2-ni. mmol / l puudus on juba 200-400 meq. Selle põhjal arvutage defitsiidi täitmiseks vajalik kaaliumi kogus:
mEq = mg on elemendi molekulmass (kaaliumi molekulmass on 39).
Näiteks sisaldab 10 ml 3% kaaliumkloriidi lahust umbes 9 mEq kaaliumi (võrdluseks sisaldab 100 g kuivatatud aprikoose selle elemendi umbes 25 mEq). Soovitatav on piirata asendusotstarbel manustatava kaaliumi igapäevast kogust 100-150 mEq ja intravenoosse manustamise infusioonikiirus ei tohiks olla üle 40 mEq / h.
Üldreeglite kohaselt toimub asendusravi sümptomite puudumisel, kui vere kaaliumisisaldus on alla 3,5 mg / dl hüpokaleemia kliinilistes ilmingutes ja kui kaaliumisisaldus on alla 4 mg / dl patsientidel, kes kasutavad digoksiini, glükokortikosteroide, antiarütmilisi ravimeid ( eriti I ja III klassi), samuti selliste kaasnevate haigustega nagu diabeet, maksatsirroos ja südamepuudulikkus.